郑州启动新农合大病保险试点以来，不少农民直接受益，减轻了负担。　资料图片

　　●继郑州、新乡、洛阳等地开展试点后，我省将全面开展新农合大病保险●郑州试点一年，已有7100人次患者受益，解了不少农村家庭的燃眉之急●如何让大病保险惠及更多参合农民？尚需解决具体问题

　　8月7日,省卫生计生委宣布，《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》今年10月1日起在我省全面开展，这意味着全省8262万参合农民，在患大病后将能享受新农合报销后的“再次报销”。具体政策为：年度自费累计1.5万元以上的参合农民可“再次报销”，补偿封顶30万元。

　　在此之前，我省2013年以来在郑州、新乡、洛阳三市已经试行新农合大病保险，其中郑州市的实际补偿又为最高。新农合大病保险到底能给农民带来哪些好处？在实施中又有哪些具体问题？带着以上疑问，记者近日走访郑州市卫生部门和患者，了解该市一年来探索新农合大病保险的情况，以期对全省其他地方有所启示。

　　患者受益多少？

　　2013年12月30日，当巩义市参合患者董会霞从河南省直第三人民医院出院时，她花掉的30万元治疗费用，由新农合统筹基金报销了15万元后，又由新农合大病保险基金又报销了97819元。她也成为郑州市首例成功进行即时结报的新农合大病保险受益患者。

　　作为全省率先的试点区域，郑州市自2013年4月1日启动新农合大病保险以来，受益者众多。统计资料显示，截至目前，该市补偿到位的新农合大病患者有7100人次，补偿资金4024.28万元。

　　2013年8月1日，郑州市正式下发《郑州市农村居民大病保险办法（试行）》。依据《办法》，从2013年4月1日起，全市参保农民在保险年度内住院单次或累计发生的合规医疗费用，扣除新农合及各项社会救助等第三方支付金额后，个人自付超过2万元的部分，按50%的比例给予补偿。2013年，郑州市农村居民大病保险最高保障金额为20万元，合并新农合补偿，最高保障金额可达到35万元，2014年则可达到40万元。

　　前不久，刚刚经历过一场大病的赵留拴接过送来的60931元大病保险补偿金时，情绪十分激动：“这笔钱减轻了我们全家人的负担，也让我病后的心理压力去了一大半！”

　　“政策很好，解决了不少像我们这样家庭的燃眉之急！”“真是好政策，减轻了我们不少负担！”采访中，不少参合患者赞不绝口。

　　如何领取大病保险？

　　郑州市二七区侯寨乡村民丁叶（化名）就是其中的受益者。2013年4月，在郑大一附院住院时，丁叶被查出患有食管癌。“住院半年多，花了12万元，新农合统筹基金补偿了近5万元。没想到今年5月片医上门服务时，又告知我可以通过新农合大病保险基金报销2万元。这样的政策真好！”丁叶感慨道。

　　尝到新农合大病保险的“甜头”，丁叶不自觉地充当了政策宣传员。在他的带动宣传下，截止到2014年6月份，丁叶所在村的村民还有5人获得新农合大病保险补偿金。

　　新农合参合人员如何领取大病保险补偿金？承办郑州市新农合大病保险业务的中国人寿郑州分公司新农合服务中心主任程蕾介绍，目前郑州有两种方法：

　　一是拿着相关材料到郑州市、县两级设立的大病保险服务中心现场结报，大病保险补偿金直接打在卡里。

　　二是在定点医疗机构直补。为方便群众就医，郑州市卫生局与中国人寿郑州分公司主动沟通，及时组织研发大病保险信息系统，实现大病保险与新农合信息系统无缝对接，确保大病保险与新农合“一站式”即时结报。目前，大病保险信息系统已在郑州市第一人民医院、郑州市儿童医院等12家市属医院、河南省省直三院13家大型定点医疗机构部署应用，与已运行的新农合信息系统对接良好，在上述定点医疗机构住院患者，在享受新农合报销后，符合大病保险政策的，自动进入大病保险系统。2013年，已有1288人次享受大病保险直补服务。

　　好事怎样办好？

　　“为了确保大病保险工作顺利开展，郑州市委、市政府将大病保险列入2013年郑州市为民办十大实事，确定了筹资方案。”郑州市卫生局农村卫生处处长李海宝说。

　　如何筹集保费到设定筹资比例，从界定补偿标准到遴选承办单位，从确定服务流程到宣传告知群众等一系列具体做法，都需要政策制定者认真研究。

　　在精细测算的基础上，出于避免基金透支风险、确保基金安全的考虑，郑州市卫生局曾尝试在起付线之后实行分段报销。但最终，为扩大受益面及方便群众理解、核算，超过大病保险起付线的个人自付费用，均按50%的比例给予补偿。

　　“考虑到2013年是新农合大病保险实施的第一年，我们除了强化宣传外，还把新农合大病保险的报销有效期定为两年。省级层面的政策出台后，我们遵照省里的要求办理。”程蕾说。

　　基于新农合统筹基金与新农合大病保险基金之间的密切联系，郑州市人民政府明确规定，新农合大病保险由商业保险机构承担，与该市新农合经办机制改革协同一致。

　　2011年9月，郑州市已探索实施了政府主导、管办分离的新农合经办机制改革。经办机制改革中，郑州市公开遴选经办机构，最终选定中国人寿郑州分公司承办。

　　程蕾说，“为了办好郑州市新农合大病保险业务，我们配置了21名专职人员，专门受理前往大厅办理新农合大病保险业务的群众。”

　　如何监管这笔“救命钱”？

　　对新农合大病保险基金这笔“救命钱”如何监管？这一问题也为社会各界所关注。

　　“新农合大病保险政策通过媒体等途径对社会公示，接受群众监督；财政、审计、卫生等部门定期联合组织对新农合大病保险经办工作进行监督、抽查、暗访和考核；市人大、市政协组织代表、委员视察、监督评议大病保险工作实施；经办机构按要求定期向卫生、财政等部门报送基金使用、补助审核情况报表……”李海宝介绍说，除了上述监督，最近郑州市卫生局还对这一政策进行了完善，划定了7项不合规医疗项目，也就是这些费用必须在基本药物目录范围、在诊疗服务目录内。

　　此外，郑州市、县两级卫生、财政部门每年两次对商业保险机构经办服务进行考核；发放《郑州市农村居民大病保险承办服务满意度调查问卷》，让群众评价……

　　据了解，围绕新农合大病保险政策，目前郑州市已建立大病保险补偿方式、审核稽查等相关制度20余项。

　　“我们要求在医院即时结报获取大病保险补偿金数额较大的参合农民，新农合服务中心专职人员要核实到本人；放弃新农合大病保险补偿的，也需要提交书面材料。”程蕾说，严格按照标准服务，可以确保每一笔资金有据可查，为参合农民负责。

　　哪些问题亟待解决？

　　据李海宝介绍，目前，在实施过程中，郑州市居民大病保险还有三个问题亟须解决：

　　一是政策层面，大病保险基金免税需有国家税务总局文件认定明确；基金上划应从政策上明确基金留存承办业务机构，便于及时结算；保险时限确定及保险机构运行成本和利润比例界定等需上级政策明确。

　　二是商业保险机构大病保险经办队伍及服务能力建设应进一步加强。保险机构必须按参保人员比率，建立与之相适应的健康险管理机构和经办队伍。

　　三是亟待高标准研发大病保险信息系统。

　　“特别是经办队伍服务能力建设以及高标准研发部署大病保险信息系统，都很迫切。”程蕾补充道，“目前，中国人寿郑州分公司共有21名专职人员负责新农合大病保险经办工作，他们要完成柜面受理、系统付费及材料审核等一系列程序，遇到高峰期到柜台办理人数较多时，会出现忙不过来的情况。所以，补充人员迫在眉睫。”

　　此外，目前郑州仅实现了13家市属医院大病保险的即时结算。患者相对较多的郑大一附院、河南省人民医院、河南省肿瘤医院等省级医院尚没有开通大病保险即时结算业务，但是这些医院的新农合大病保险补偿人（次）又较大，仅郑大一附院就达到22%，这个现状既不便于享受大病保险患者的报销，无形中又增加了经办人员的业务量。

　　“所以，我们希望下一步有更多的医院实现大病保险系统与新农合系统的及时、有效对接。”程蕾表示。

　　“按照省里的政策，今年10月1日起，河南将在全省范围内统一实施新农合大病保险制度，统一标准，出院即时结算报销。郑州、新乡、洛阳三个新农合大病保险试点市的市级统筹也将在2016年前经过过渡期全部纳入省级统筹，我们将积极推动，争取早日纳入省级统筹，以惠及更多的群众。”李海宝说。

　　（李旭兵 通讯员 阎洧涛）